“医”心为民谋福祉 奋力谱写新篇章:有通过做法事成功复合的吗

江门市医疗保障事业管理中心揭牌成立后，一个崭新的医保经办服务大厅正式启用，独立负责起市直医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务有通过做法事成功复合的吗。黄烨倩 摄

9月29日，江门市医疗保障事业管理中心举行揭牌仪式，一个崭新的医保经办服务大厅正式启用，独立负责起市直医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务，并设有自助办理区，放置了“粤智助”政府服务自助机，进一步为广大群众提供便捷、高效的医疗保障经办服务有通过做法事成功复合的吗。

提供愈加智能便捷、公平可及的医保经办服务，是江门近年来持续深化医疗保障体制改革中重要一环有通过做法事成功复合的吗。

江门市医疗保障局（下称“江门市医保局”）大力推进医疗保障关键领域和关键环节的一系列改革，包括推动医疗保障管理体制从部门分割走向集中统一，形成以基本医疗保险为主体的多层次保障格局，医保经办全面实现“一站式”结算，多元复合式医保支付体系初步形成，医疗保障待遇水平持续提升，有效缓解了“看病贵”“看病难”问题，为“十四五”期间实现医保高质量发展奠定了良好的基础有通过做法事成功复合的吗。

健康是人民的基本需求，是经济社会发展的基础有通过做法事成功复合的吗。进入医改的深水区，江门市医保局坚持以人民健康为中心，立足市情谋划，制定“十四五”发展目标：力争到2026年，医疗保障制度体系基本成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；建成覆盖全民、制度优化、运行机制高效的多层次医疗保障体系；通过机制创新，增强医保决策的科学化水平，在全面实现“病有所医”的基础上逐步迈向“病有良医”，实现医疗保障事业的高质量发展。

●黄烨倩 叶芷晴 林冬梅

党建引领业务提升

“党建+医保”深度融合

在江门市医保系统，有一个“机关周五讲坛”党建品牌，它以创新学习培训机制为切入口，聚焦党的建设、模范机关创建和医保工作同向推进，通过实施凝心铸魂行动，引领提升医保服务效能有通过做法事成功复合的吗。

据介绍，“机关周五讲坛”的授课对象不仅面向全市医保系统干部队伍，还会根据培训需求向外覆盖到两定机构等享受医保服务部门，构筑起立体式、网格化的培训格局有通过做法事成功复合的吗。培训内容涵盖领导讲党课、法律法规、医保政策、年度重点工作等。

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党建引领业务提升，今年来，江门市医保局以政治建设为统领，切实深化理论武装，扎实推动党组织架构重塑，纵深推进“清廉医保”建设，大力推动创先争优，以“提升党建引领医保服务效能”为主题，促进党建与医保工作深度融合有通过做法事成功复合的吗。

聚焦多层次医疗保障制度、《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保经办服务等工作重点，“机关周五讲坛”党建品牌切实提升了全市医保系统干部队伍及两定机构的医保业务能力，如《医疗保障基金使用监督管理条例》印发出台后，江门市医保局依托“机关周五讲坛”组织全市医保系统和240余家医疗机构开展学习培训，纵深推进了“清廉医保”建设有通过做法事成功复合的吗。

2021年，江门全市医保系统共计检查定点医药机构1537家，实现日常监管100%全覆盖，共查处违规医药机构239家，处理违规金额2861.69万元有通过做法事成功复合的吗。其中，基金本金2845.67万元、违约金16.02万元；台山市医保局和开平市医保局查处的违规案件被纳入广东省医保局曝光的十大典型欺诈骗保案例。

除了上述的“机关周五讲坛”党建品牌，江门市医保局还创新打造了“医保蓝 正青春”小课堂的学习品牌，其以5个青年理论学习小组为载体，创建导学、研学、讲学、践学、比学、督学“六位一体”的学习体系，将学习教育“主阵营”向青年干部延伸，实现党员、群众学习覆盖率100%，促进党建和业务深度融合有通过做法事成功复合的吗。

以党建为引领，江门市医保局还组建了“两队一岗”，立足平时和应急需要，按照每个党支部1支队伍的原则组建“党员志愿服务队”，并从中挑选党员组建成“党员先锋队”，开展党员先锋岗争创活动，在疫情防控中充分发挥党组织的战斗堡垒作用有通过做法事成功复合的吗。

下一步，江门市医保局将大力推动各党支部创建“党建+医保”品牌项目，按照“一个支部一个品牌、一个支部一个特色”的要求，结合基金监管、特定门诊办理、“邑康保”等医保职能，做到“医保业务推进到哪里，党建工作就跟进到哪里”有通过做法事成功复合的吗。继续做好“两争一创”工作方面，江门市医保局将组织开展“三个一”创建活动，面向基层一线，在全市医保系统内评选、表彰一批“医保模范党支部”“最美医保人”和“医保服务能手”，重点宣讲新时期医保系统典型事迹和先锋模范。

改革促进服务提质

让医保服务更加公平可及

为不断提升医疗保障经办管理服务水平，江门市医疗保障事业管理中心于9月成立以来，着力做好三项工作：优化医保事项办理、细化窗口服务管理、强化经办队伍建设有通过做法事成功复合的吗。以全省医疗保障经办服务管理“规范年”建设工作为抓手，该中心扎实做好医保服务事项标准化建设，切实做到减材料、减环节、减时限，并推行预约服务、延时服务、应急服务、电话备案服务，不断提升群众办事的便利度。

人民有所呼，改革有所应有通过做法事成功复合的吗。江门市医保局近年来不断深化医保改革，持续优化医保公共服务能力建设，做好民生服务工作。按照“办事就简不就繁，服务就近不就远”的原则，江门市医保局成功推动国家医疗保障信息平台在江门上线运行，同时全面清理市内转诊制度与医保待遇挂钩、医保住院时间需超24小时才可以纳入医保住院报销的规定、超过48小时未进行住院医保登记降低报销比例等一批限制医保待遇公平享有的制度规定，让医保公共管理服务更加公平可及。

另外，江门市医保局还通过推行就近办、简化办、一站办、联网办、掌上办等服务举措，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助异地就医“一站式”结算；引入商业保险机构承办大病保险，理顺业务流程，提供政策指引，构建起大病医保“政府主导、商业参与、风险共担”的公共服务格局有通过做法事成功复合的吗。

聚焦推进医保服务提质增效，江门市医保局还协同推进了“三医联动”改革，通过实施动态调整按病种分值付费政策，进一步建立和完善了江门本土病种库及其分值库，在全省率先扩设基层病种组并实施同病同价，为全省支付方式改革提供“江门样板”有通过做法事成功复合的吗。同时，江门市医保局还实现了常态化实施药品和耗材集中采购，推行医疗机构药品在省药品电子交易平台集中采购和跨区域联合集中采购相结合机制，推动国家组织谈判药品及时在江门落地实施，切实减轻了人民群众用药负担。

当下，江门市医保局正在大力协同推进医药服务供给侧结构性改革，保障人民群众获得优质实惠的医药服务有通过做法事成功复合的吗。一方面，推进药品集中带量采购制度化常态化，深化高值医用耗材集中采购制度改革；另一方面，持续推进支付方式改革，推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，全面推进落实“互联网+”医疗服务医保支付工作，进一步完善医疗服务价格形成、调整等管理机制，持续优化医疗服务价格结构。

聚焦民生托底救助

多层次医疗保障网解决群众难题

今年8月，鹤山市沙坪街道居民李某（化名）给鹤山市医保局送去了一面“全心全意为人民，尽职尽责解民忧”的锦旗有通过做法事成功复合的吗。原来，在2020年11月，李某的丈夫被诊断为恶性肿瘤，治疗费用多达30多万元，经基本医保、大病保险报销后，个人仍需自付20多万元。巨额的治疗费用，让这个本不富裕的家庭陷入了困境。

鹤山市医保局了解情况后，主动指导李某申报医疗救助，安排专人跟踪办理进度有通过做法事成功复合的吗。经审核，认定其符合因病致贫重病患者医疗救助申请条件，给予医疗救助11万元，有效缓解了李某一家的经济压力。

一面小小的旗帜，彰显了江门市医保系统的为民情怀，更是体现了江门医疗保障部门在健全重特大疾病医疗保险上的显著成效有通过做法事成功复合的吗。

进入医改的深水区，为了更好地满足人民群众多元化保障需求，江门市医保局着力建成了协同互补的医保制度体系——初步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，大病保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度框架有通过做法事成功复合的吗。

其中，大病保险方面，江门市医保局利用基本医疗保险基金为全体参保人建立了大病保险，对因患重大疾病而承担超出社会平均承受能力的经济负担的参保人给予再次补偿，防止“因病返贫”；医疗救助方面，建立起了涵盖资助参保、门诊救助、住院救助三种救助方式的医疗救助体系，将最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿、低收入家庭成员、因病致贫家庭重病患者及其他特殊困难人员都纳入为医疗救助体系的保障对象有通过做法事成功复合的吗。

“十三五”期间，江门市医保局还在全省率先创新了医保扶贫方式，通过设立城乡居民医疗保障精准扶贫资金，对精准扶贫对象在2017年至2020年期间发生的住院和特定病种门诊医疗费用，经基本医疗保险基金、大病保险资金、医疗救助资金按政策规定报销后，余下费用由城乡居民医疗保障精准扶贫资金给予全额资助有通过做法事成功复合的吗。

目前，江门已稳步提升医保覆盖面和待遇水平有通过做法事成功复合的吗。截至2022年8月，全市基本医疗保险参保人数为426.27万人，基本实现了全民医保；医保待遇水平稳步提升，城乡居民基本医疗保险住院报销比例在三级、二级、一级医院已分别达到65%、80%、85%，大病保险实际支付比例不低于60%，城乡居民和职工基本医疗保险最高支付限额分别达到54万元和80万元，对建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额；门诊特定病种范围扩大到57个，居民医保门诊特定病种一级及以下定点医疗机构报销比例提高至不低于70%。

“十四五”期间，江门市医保系统将继续完善医疗保障待遇机制，推进医保个人账户改革、实施门诊共济统筹，并鼓励发展针对重点人群的医疗保障制度，探索建立长期护理保险制度有通过做法事成功复合的吗。进一步完善生育保险制度，研究建立应急医疗救助保障制度。

一线实践

江门积极推进国家医保谈判药品“双通道”工作

拓宽抗癌药品供应渠道

“开通这个医保报销真是惠民举措，‘双通道’政策解决了买药难问题，还减轻了我们的经济压力，希望日后可以普及更多这样的药房，让患者购药更加方便有通过做法事成功复合的吗。”自从江门试点推进国家医保谈判药品“双通道”工作以后，市民胡女士再也不用赴广州自费就医，可以直接在江门的“双通道”定点药店购药，医保报销后仅需花费一千多元，能省下四五千元药费。

近年来，国家医保局陆续通过谈判降价，将部分价格较高的抗癌药纳入医保目录，可在实际执行中，因一些客观原因，部分药品虽进了医保目录可却进不了医院有通过做法事成功复合的吗。为切实解决参保患者用药难题，江门于去年8月试点推进国家医保谈判药品“双通道”工作，通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。目前，蓬江区已率先完成“双通道”电子处方流转工作。

江门市医保局医药服务管理科科长邓志明介绍，目前江门已有江门市中心医院、五邑中医院两家医院和江门国大药房、大参林两家药店率先实现“双通道”购药功能，共有291种药品纳入“双通道”药品范围，包括奥希替尼、安罗替尼等价格较高的抗癌药品，并同步实现了电子处方流转的模式有通过做法事成功复合的吗。

据介绍，“双通道”药品的外配处方要以电子处方的方式单独开具，通过全省统一的电子处方流转中心流转有通过做法事成功复合的吗。电子处方流转上线后，参保患者可在“双通道”定点医院相关科室的责任医师处开具电子处方流转凭证，持凭证即可到定点药店购药，外购药品费用通过国家医保信息平台，可实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

截至今年8月，江门已有291种药品纳入“双通道”药品范围，并有2家试点医院和2家试点药店已实现“双通道”药品电子处方流转外购结算服务，11家试点医院和15家试点药店按规定初步落实“三定”要求（即是定医院、定药店、定医师），“双通道”药品发生1537人次，其中纸质处方309人次，电子处方1228人次；医疗总费用达966万元，基金支付总额771万元，报销比例为79.81%有通过做法事成功复合的吗。

下一步，江门计划将11家试点医院和15家试点药店接入全省统一的电子处方流转中心，尽快实现“双通道”药品电子处方流转外购结算服务全覆盖，并依托全国统一的医疗保障信息平台，强化智能监控，加强“双通道”药品费用和基金支出常规分析和监测有通过做法事成功复合的吗。同时根据国家、省的指导意见，江门将参考周边地市做法，进一步探索将“双通道”用药范围扩展到“两病”用药范围，进一步满足参保人的用药需求。

赓续奋斗

江门医保“十四五”规划着力高质量改革发展

构建江门特色

医疗保障制度体系

“十四五”期间，江门持续深化医疗保障制度改革，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化建设有通过做法事成功复合的吗。以人民健康为中心，江门市医保局将着力构建起江门特色医疗保障制度体系，健全统一规范的医疗救助制度、探索建立长期护理保险制度，同时健全门诊共济保障机制，深化药品、医用耗材集中采购制度改革及医疗保险支付制度改革，切实保障人民群众看病就医需求、提升人民群众医疗保障获得感。

完善多层次医疗保障体系，江门市医保局计划探索建立罕见病人群综合性医疗救助与保障体系，在现有医疗救助政策框架下向罕见病患者予以救助倾斜的基础上，建立多元化筹资机制，通过财政、民政、红十字会、慈善组织、社会捐助等多渠道筹集基金；推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长；探索建立长期护理保险制度，在互助共济原则下，建立单位、个人、财政、社会等责任共担的多元筹资机制等，并加强医养结合工作与长期护理保险制度的配合，鼓励发展医养结合型补充性保险有通过做法事成功复合的吗。

健全稳健可持续的筹资运行机制，江门市医保局将逐步均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化筹资结构，同时探索建立新业态从业人员参保缴费机制，推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加医保，提高参保率有通过做法事成功复合的吗。应对人口老龄化的压力，探索实施医疗负担多渠道筹资政策，并加强财政对长期护理和医疗救助的投入。

建立管用高效的医保支付机制，江门市医保局将继续做好新版药品目录和国家谈判药品的落地工作，同时积极推进纳入医保支付范围的“互联网+医疗”服务项目，落实医保“双通道”和高血压、糖尿病门诊用药保障等政策有通过做法事成功复合的吗。完善定点医药机构绩效评价指标体系，将医疗质量、费用控制、用药合理性、参保人获得感等作为对定点医药机构考核评价的重要依据，实现定点医药机构的精细管理和差别化支付。

深化医保支付方式改革方面，江门市医保局计划推广多元复合式医保支付方式、开展特色病种分值付费、完善门诊支付制度及配合推进医保支付方式创新，完善合理、有效的医保支付机制有通过做法事成功复合的吗。其中，创新医保支付方式方面，江门将配合推进紧密型县域医共体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点，落实省内异地就医按就医地支付方式付费，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。

■数读

▶建立了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度有通过做法事成功复合的吗。截至2022年8月底，全市医保总参保人数426.27万人，占省下达全年任务的101.51%。其中，城乡居民医保参保人数240.55万人、职工医保（含生育保险）参保人数185.72万人。

▶全面推进落实国家药品集中采购改革有通过做法事成功复合的吗。目前，全市共137家医疗机构参与国家药品集中采购，落实国家药品集中采购共6批234种药品，总订单金额约4.4亿元。

▶推进国家医保谈判药品“双通道”工作有通过做法事成功复合的吗。截至8月，“双通道”药品发生1537人次，其中纸质处方309人次，电子处方1228人次；医疗总费用达966万元，基金支付总额771万元，报销比例为79.81%。

▶全力做好新冠疫情防控医疗保障工作有通过做法事成功复合的吗。分批上解医保基金超5亿元，用于保障全市人民新冠病毒疫苗免费接种；动态调整核酸检测价格7次，有效降低群众负担。

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