示范案例|温中行气推拿法干预1例夜啼患儿的护理体会
全体作者：张秋彦夜啼，刘茂娟
作者单位：三亚市中医院夜啼，海南
内容来源：中西医结合临床案例库
引用本文：张秋彦夜啼，刘茂娟. 2023. 温中行气推拿法干预1例夜啼患儿的护理体会[DB/OL]. 中西医结合临床案例库. DOI：10.12209/ CAIM202308240001
摘要：本文总结1例温中行气推拿法干预患儿夜啼的护理经验夜啼。通过中医辩证，采用温中行气推拿法对患儿进行治疗，同时给予患儿及家属中医情志护理及饮食调护为主的健康宣教，有效地改善了患儿的夜啼症状。
关键词：夜啼；温中行气推拿法；护理
小儿夜啼是中医病名，指患儿在夜间哭闹不安，啼哭不止，或每夜定时啼哭甚则通宵达旦的疾病，而患儿白天通常可以安静入睡，中医将其归纳于“目不瞑”夜啼。虽然现代医学中没有夜啼这一病名，可夜啼的临床表现与现代医学中的儿童夜惊症基本一致，属于精神心理科病症。儿童夜惊症又叫睡惊症，指患儿从慢波睡眠中突然惊醒，伴哭闹或喊叫，同时可有异常行为和交感神经功能亢进表现的儿童常见睡眠障碍。相关研究证明，近几年儿童睡眠障碍的发生率在不断上升。睡眠是人体重要的生理调节环节，是儿童生长发育及完善免疫不可或缺的重要条件之一，儿童睡眠障碍与反复呼吸道感染、胃肠道功能紊乱、情志障碍等疾病密切相关。因此，如果不能及时解决患儿夜啼，会直接影响儿童的体格生长发育、认知功能、心理发育；往往还会影响父母及其他监护人的睡眠质量，诱发更多群体的睡眠障碍，形成恶性循环。
本病发病机制尚不清楚，现代医学认为可能与中枢神经系统发育未完善及肠道功能不成熟有关，心理、环境、遗传、维生素D缺乏、钙离子水平下降等因素亦可引起本病的发生夜啼。目前对儿童睡眠障碍的治疗包括口服西药及中药等，两者均存在一定的弊端，主要体现在西药的副作用及口服中药困难。因此，寻找一种有效且婴幼儿易于接受的治疗方式尤为必要。小儿推拿是建立在祖国医学整体观念的基础上，以阴阳五行、脏腑经络等学说为理论基础，结合小儿生理、病理特点，运用各种手法刺激穴位，使经络通畅，气血流通，以达到调整脏腑功能，治病保健目的的一种中医外治法。本文总结温中行气推拿法干预1例夜啼患儿的护理体会，现报道如下。
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1 病例资料
1.1 时间表
患者就诊时间表见表1夜啼。
表1 患者就诊时间表
1.2 患者信息
患儿女性，11个月龄，于2023年2月4日就诊于我院的中医护理门诊夜啼。主诉：夜间睡眠时出现易醒、哭闹，醒后不易入睡1月余，加重1周。患儿出生于吉林，一月前由家人带至三亚生活，母乳混合喂养。现病史：患儿1月前无明显诱因在夜间睡眠时出现易醒、哭闹，醒后不易入睡，近一周此症状加重，最严重时一夜每隔1～2小时醒一次，哭闹一次最长可达2小时。1月来反复就诊于各医院，给予对症处理，可疗效时好时坏，遂来中医护理门诊就诊。入院体格检查：体温37 ℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分。中医四诊，望：面色偏白，双下眼睑肿大，色暗紫；患儿烦躁，双眼无神；舌淡红稍暗，中下焦苔白稍腻，舌上中焦部凹陷，舌胖有齿痕，舌下脉络淡紫；口唇淡。闻：哭声低弱。问：近一月来夜间睡眠时哭闹易醒；易出汗；大便经常不成形，偶尔便秘；喜温熨抚摸；母亲既往饮食贪凉，怀孕期间食入大量水果和蚕蛹、燕窝等高蛋白食物。摸：四肢不温；腹部胀满，探有少许粪块。既往史：大便不成型，偶尔便秘。西医诊断：小儿夜惊症。中医诊断：夜啼；辩证属脾虚气滞证。
采用患儿夜啼主证（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分量表对患儿睡眠进行评分，本例患儿评分为40分，为重度夜啼夜啼。四诊合参，给予辩证施治，采用温中行气推拿法治疗并结合中医情志护理与饮食调护的健康宣教，每日来门诊推拿一次，7次为一个疗程。2023年2月4日第一次治疗后3小时解大便一次，大便开始为羊屎样，色深，后面为不成形的糊状；治疗后5小时解大便一次，为不成形糊状，量多。患儿夜间哭闹次数减少。2023年2月10日第7次治疗后，患儿大便每天1次，成形；夜间无哭闹，睡眠时间可达10～12小时，偶尔会有反转不宁。患儿于2023年2月10日治疗满一个疗程，患儿家属对治疗效果满意，此后在门诊对患儿进行不定期推拿保健治疗。
2 护理
2.1 护理评估
2.1.1 夜啼主症评分
采用小儿夜啼主证（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分量表评估患儿的睡眠障碍的程度，分别从入睡困难、夜间睡眠时间、夜醒次数、再入睡时间、睡眠中翻转不宁、睡觉中惊叫/哭喊、摇头或四肢抽搐7个方面，4个程度进行评分夜啼。其中4个程度得分分别为：无症状0分，轻度2分，中度4分，重度6分，数值越高，代表患儿睡眠障碍的程度越重。本例患儿采用小儿夜啼主证（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分量表评分为40分，为重度，具体评分情况为：入睡困难：6分；夜间睡眠时间：6分；夜醒次数：6分；再入睡时间：6分；睡觉中惊叫/哭喊：6分；摇头或四肢抽搐：4分。
2.1.2 夜啼次症评分
采用小儿夜啼次症（脾寒气滞）改进型SPIEGEL评分量表，对患儿进行评分夜啼。其项目包括食欲、面色、腹胀、大便、四肢温度，无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分。本例患儿小儿夜啼次证（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分量表评分为10分，分别为：胃纳欠佳：3分；四肢欠温：3分面色偏白：2分；大便溏薄：2分。
2.2 护理诊断
患儿便秘：与脾虚，气机推动无力有关；夜啼：与寒邪客于脾脏，中焦气机不畅导致脾虚肝郁，郁而化热，干扰心神有关夜啼。
2.3 护理计划及护理难点
2.3.1 护理计划
针对患儿存在的相关因素，制定如下护理计划：发挥中医特色技术优势，根据疾病发展的不同时期，运用不同的中医推拿手法，解决或减轻患儿便秘及夜啼症状夜啼。
2.3.2 护理难点及解决方法
难点1：患儿小，无法进行有效的心理疏导夜啼。解决方法：治疗方法上不能增加患儿的不适感，因此选择小儿推拿技术；父母及家人多陪伴，家人要正确认识患儿目前的病情，正确应对。
难点2：母乳量减少，患儿喜进食凉性食物夜啼。解决方法：让母亲认识到此时患儿饮食体居的重要性，家长在饮食保暖上稍不注意，患儿极易因为脾寒而发生夜啼，做好患儿的喂养指导至关重要；因寒邪客于脾脏，中焦气机不畅是引起脾寒气滞型夜啼夜的病因，给予温中行气推拿法，以达到温中行气，健脾和胃、镇静安神的目的。
难点3：患儿既往肠道功能紊乱，导致便秘腹胀腹痛等，加重夜啼夜啼。解决方法：患儿小，脏腑娇嫩，形气未充，以肺脾肾表现尤为突出，小儿成长需要从食物中摄取水谷精微，脾胃运化水谷、输布精微，小儿常常显示脾常不足，一旦邪气入侵，脾首当其冲受累而导致脾虚。传统“泄法”会增加患儿的“气虚”而导致气滞，所以选择以平补平泻的手法实施经穴便秘推拿。
综上，中医护理技术优选小儿推拿；护理措施的原则：急则治其标，缓则治其本；护理目标：解除便秘腹胀，镇静安神，温中健脾夜啼。
2.4 护理措施
2.4.1 推拿治疗前准备
①治疗室内室温保持在22～28 ℃，保持温暖，室内环境安静，房间内光线充足，避免患儿哭闹不安夜啼。②介质选用橄榄油或者山茶油。③准备若干治疗巾（患儿哭闹汗多时擦汗）。④体位采取家属环抱位或患儿仰卧位/俯卧位，推拿者坐于其一侧。
2.4.2 第一阶段
治则：治标通便、镇静安神夜啼。以温中行气推拿法为基础，以平补平泻的经穴便秘推为重点，排出宿便，缓解腹痛、腹胀等不适。推拿方法：先实施温中行气推拿法，以达到健脾散寒，行气、镇静安神的目的，让患儿安静下来，避免其紧张恐惧的心理。再实施腹部便秘推拿，其先顺时针方向、再逆时针方向的摩腹，再配合相应穴位的点按。揉中腕穴达到健脾和胃、补中安神的作用；天枢穴：调中和胃，理气健脾，疏通肠腹。大横穴：健脾利湿，有利消化。关元穴：培肾固本。揉脐：按揉肚脐，施术者以中指指端或掌根揉100～300次。顺时针方向为泻法，逆时针方向为补法，用于该病应当顺逆各半，平补平泻，调理下焦气机。气海：补肾固精，温阳益气。分腹阴阳：可理气健脾，临床常用来治疗腹胀食积，治疗夜啼，可以缓解患儿气滞的症状，调理脾胃，有利于调整患儿的阴阳平衡，气机顺畅，从而改善睡眠。足三里：具有健脾和胃、消食导滞的功效。补脾经：可健脾胃、补气血，针对患儿的脾寒表现，从小儿脏腑娇嫩的特点出发应通过补脾经来作为主要手法。小天心：是安神要穴，可以治疗惊风抽搐等症，可以辅助患儿睡眠，减少夜醒次数。治疗时间：每日一次，每次40～60分钟（以腹部经穴便秘推占3/2）。
2.4.3 第二阶段
治则：治本补虚，镇静安神夜啼。以温中行气推拿法为重点，达到健脾、消食、补气血、温阳散寒、镇静安神的目的。推拿方法：有推法、拿法、摩法、捏法、揉法、擦法、搓法。补脾经：可健脾胃、补气血；小天心：是安神要穴，辅助患儿睡眠，减少夜醒次数；一窝风：可安神镇静，温中行气散寒，可以稳定患儿的情绪，使之睡眠时更安静放松；上推三关：具有补气行气，温阳散寒的功用，其性温热，可治一切虚寒病症；逆运内八卦：具有降气平喘的作用。《小儿按摩经》中提到，当出现腹部气滞时，可使用逆运内八卦调理气机；揉外劳宫：可以温煦脾寒，又能够调理气机；分腹阴阳：可理气健脾，临床常用来治疗腹胀食积等症。用于治疗夜啼，可以缓解患儿气滞的症状，调理脾胃，有利于调整患儿的阴阳平衡，气机顺畅，从而改善睡眠；补肾：补肾益脑，可以濡养大脑神经元，临床上对先天不足的小儿使用最多；揉脐：顺时针方向为泻法，逆时针方向为补法，用于该病应当顺逆各半，平补平泻，调理下焦气机；足三里：具有健脾和胃、消食导滞的功效。治疗时间：每日一次，每次40～60分钟（以温中行气推拿占3/2）。
2.4.4 健康教育
饮食指导：按时喂养；易进食温胃散寒之品，以乳食为主，可少量给予粥食（如山药小米粥）；注意食量的增减，禁止睡前过度进食；母亲避免进食辛辣寒凉之品，禁食碳酸饮料及咖啡等夜啼。
睡眠指导：睡前避免给孩子观看电子产品或剧烈活动，引起孩子过度兴奋，影响睡眠；提供安静、温度舒适的睡眠环境；睡眠时间应规律、固定，尽可能减小变动范围夜啼。
2.5 护理评价
采用小儿夜啼主证（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分量表及小儿夜啼次症（脾寒气滞）改进型SPIEGEL评分量表对患儿临床症状的整体疗效进行评价夜啼。经过连续7天的治疗，患儿的小儿夜啼主症（睡眠障碍）改进型SPIEGEL评分从40分降为4分，疗效指数为90%，整体疗效评价为显效。患儿的小儿夜啼次症（脾寒气滞）改进型SPIEGEL评分从10分降为2分，疗效指数为80%，整体疗效评价为显效。
疗效指数=（治疗前的症状评分－治疗后的症状评分）/治理前的症状评分×100%；疗效指数≥95%为临床痊愈，70%≤疗效指数95%为显效，30%≤疗效指数70%为有效，疗效指数30%为无效夜啼。
2.6 结果
经治疗，患儿大便每天1次，成形；夜间无哭闹，睡眠时间可达10～12小时，偶尔会有反转不宁夜啼。
3 讨论
中医认为，人的身心是有机统一的整体，从阴阳、营卫和脏腑的角度解释睡眠问题，对于疾病发病原因有着成体系的认识，阴阳失衡、营卫不和，阳不入阴，导致患儿副交感异常亢奋从而夜间易醒，醒后哭闹夜啼。小儿脏腑的生理特点其一是脏腑娇嫩、形气未充，即小儿的五脏六腑为主的身体各大系统正在发育、尚未成熟，生理功能还未完善，形与气都不足，而肺脾肾表现尤为突出。小儿成长需要从食物中摄取水谷精微，脾胃运化水谷、输布精微，小儿常常显示脾常不足，一旦邪客脏腑，尤其是小儿脾寒气滞，家长在饮食保暖上稍不注意，极易因为脾寒而发生夜啼，家长若发病初期不引起重视，不予理睬甚至责怪患儿，则导致患儿精神紧张，气行阻滞。
中医治疗既要辩证论治，又要体现出人文关怀夜啼。本案例的辩证论治体现在：针对患儿的病情特点将治疗分为两个阶段，第一阶段主要采取平补平泻腹部经穴便秘推，达到治标通便、镇定安神的效果；第二阶段主要采取温中健脾、行气散寒的推拿手法，达到治本补虚、镇定安神的目的。人文关怀体现在：与患儿家属多沟通，及时协助解决患儿喂养中存在的问题。在推拿过程中，多与患儿互动交流，适时给予患儿鼓励和肯定，增加患儿与治疗者之间的情感和信任感。中医治疗增加了父母及家人对患儿的陪伴时间，同时在推拿过程中，通过皮肤的触摸，可以增加患儿的安全感。
应用中医理论进行辩证施护，分析疾病发展过程中的症与证，遵循急则治其标，缓则治其本的原则夜啼。用护理学的知识，尤其是中医护理思维，采用中医外治法，解决患儿的护理问题，避免药物的不良反应，提高护理人员的价值。
参考文献：略
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突；案例发表获得患者或家属的知情同意夜啼。
资料整理：中西医结合护理杂志社通讯员 张建美、周维华
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